ASA川口中央

必須となっている項目は必ず入力してください。
お名前(必須)
お名前（フリガナ）(必須)
お電話番号(必須)
ご住所(必須)
メールアドレス
試読＆購読希望紙(必須)
試読＆購読希望内容(必須)
試読＆購読希望期間(必須)	3ヶ月　 6ヶ月　 1年　試読1週間
試読申込みご希望商品
その他(ご希望期間　○ヶ月)
ご試読＆ご購読お申込のきっかけ	TVコマーシャルを見て　チラシを見て　インターネットで検索した　友人からきいた　その他
その他（具体的に）
備考欄

お問い合わせ、お申込みは
TEL：048-294-0567/FAX：048-294-3334
までお気軽にご連絡下さい。